Prosimy podać imię i nazwisko:

Prosimy podać adres e-mail:

Prosimy podać numer telefonu:

Prosimy wybrać preferowany dzień tygodnia:
PoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątek
Prosimy wybrać preferowane godziny wizyty:
9.00 - 14.0015.00 - 20.00
Dodatkowe informacje:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu powyżej do celów umówienia wizyty stomatologicznej oraz odpowiedzi i realizacji mojego zapytania.
Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz, że mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania moich danych osobowych, dokonanego na jej podstawie przed jej wycofaniem.

Jednocześnie zostałem poinformowany, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia PE i RE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (RODO):
1) administratorem moich danych osobowych jest Izabela Siwicka-Puczko, prowadząca działalność gospodarczą w formie dentystycznej praktyki lekarskiej pod firmą: Izabela
Siwicka-Puczko z siedzibą w Białymstoku, ul. Kręta 2, lok. 2, 15-345 Białystok, NIP: 9661681361, REGON: 200859897 (ADO),
2) celem przetwarzania jest umówienie wizyty stomatologicznej oraz odpowiedź na zapytanie odnośnie możliwości umówienia wizyty.
3) podstawą prawną przetwarzania przez Administratora moich danych osobowych w celach wskazanych powyżej jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO - jako zgoda na przetwarzanie
danych osobowych,
4) odbiorcami moich danych osobowych będą upoważnieni współpracownicy Administratora, podmioty wspomagające Administratora w procesie umawiania wizyty, w tym w
szczególności świadczące usługi hostingowe,
5) moje dane osobowe zostaną usunięte niezwłocznie w przypadku rezygnacji z wizyty. W pozostałych przypadkach dane osobowe będą przetwarzane przez czas wykonywania
świadczeń medycznych oraz przewidziany przepisami prawa po ich wykonaniu, a także do czasu upływu okresu przedawnienia ewentualnych roszczeń,
6) posiadam prawo do żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia
sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie,
7) mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa - gdy uznam, że
przetwarzanie danych przez Administratora narusza przepisy obowiązującego prawa,
8) podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, natomiast konieczne w celu umówienia i rejestracji wizyty w gabinecie stomatologicznym. Jestem świadomy/a, że brak zgody
jest równoznaczny z brakiem możliwości uwzględnienia mojego zapytania i brakiem.

Akceptuję warunki RODO: